На сегодняшний день накопленный практический опыт наблюдений за пациентами реконвалесцентами новой коронавирусной инфекции COVID-19 указывает на весьма широкий спектр расстройств, как центральной, так и периферической нервной системы, развивающихся в непосредственной ассоциации с COVID-19.
Среди наиболее тяжелых вариантов повреждения центральной и периферической нервной системы, ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 следует выделить: острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острую некротизирующую геморрагическую энцефалопатию, менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, центральный понтинный миелинолиз. Кроме того, на сегодняшний день происходит формирование статистической базы данных о развитии различных неврологических заболеваний в ранний (до 6 мес.) и поздний (свыше 6 мес.) период после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19. Вопрос о роли COVID-19 в манифестации целого ряда мультифакториальных заболеваний нервной системы остается открытым. В том числе высказываются мнения о возможном влиянии новой коронавирусной инфекции COVID-19 на дебют и течение таких заболеваний, как хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и др.
Патогенетические варианты поражения нервной системы при COVID-19 можно условно разделить на варианты прямого вирусного повреждения (менингоэцефалит), вторичного (соматогенного) повреждения (инфекционно-токсическое, гипоксическое, дисметаболическое вследствие полиорганной недостаточности), а также сосудистые (гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция). Основные неврологические проявления COVID-19 в острейшем периоде заболевания: несистемное головокружение, нарушение обоняния, нарушение вкуса, головная боль, нарушение сознания, атаксия, тремор, нейропатическая боль, судороги, нарушение зрения, миалгия и др.
В различных литературных источниках также приводятся данные о статистически значимом повышенном риске развития инсульта среди реконвалесцентов новой коронавирусной инфекции COVID-19, в том числе среди пациентов не имевших ранее сосудистых факторов риска. Возникающие в более позднем периоде после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19, вторичные дегенеративных изменения в веществе головного мозга могут служить причиной развития когнитивных нарушений и инсультоподобных состояний.
Среди клинических проявлений поражения периферической нервной системы при COVID-19 следует выделить синдром Гийена-Барре. Считается, что частота данного осложнения не превышает частоту развития синдрома Гийена-Барре после других вирусных заболеваний, а в основе патогенетического механизма аутоиммунное (вследствие «молекулярной мимикрии») поражение периферической нервной системы. Основным клиническим проявлением синдрома Гийена-Барре является вялый паралич конечностей с нарушением чувствительной и двигательной функций. Развитие симптомов (нарастающая слабость, парапарез нижних конечностей) происходит на протяжении суток с наличием или без предшествующих признаков острого респираторного заболевания, но в ряде случаев COVID-19 первоначально возникает потеря обоняния и вкуса. Как правило к 3–4-му дню заболевания выраженность двигательных нарушений достигает максимума. Особенно неблагоприятным вариантом является развитие синдрома Гийена-Барре по типу восходящего паралича Ландри, который может осложнится нарушением работы дыхательной мускулатуры. При осмотре у пациентов с синдромом Гийена-Барре выявляется выпадение коленных и ахилловых рефлексов, снижение тактильной и болевой чувствительности по типу «носок». Важное значение в диагностике будут иметь данные электронейрофизиологического исследования с типичным для демиелинизирующей полинейропатии удлинением дистальной латенции, значительным снижением скорости проведения по двигательным волокнам, отсутствием F-волны и Н-рефлекса. Помимо стимуляционной электронейромиографии пациентам с подозрением на синдром Гийена-Барре рекомендовано выполнять количественное сенсорное тестирование для определения вовлеченности в процесс тонких немиелинизированных волокон. Клинические проявления миелино- и аксонопатий могут предшествовать появлению соматических жалоб (сухой кашель, одышка, повышение температуры до 38°C) или возникают с интервалом 5–10 дней. Как правило в ликворе идентифицировать SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции не удается.
Многие клинические проявления функциональных нарушений в работе нервной системы присущи пациентам в отдаленный период после перенесенного COVID-19.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) в соглашении с Scottish Intercollegiate Guidelines Network и The Royal College of General Practitioners в своих рекомендациях от 30 октября 2020 года впервые описал следующие формы COVID-19:
1) острый COVID-19 (acute COVID-19) — жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью до 4 недель;
2) продолжающийся симптоматический COVID19 (ongoing symptomatic COVID-19) — жалобы и симптомы COVID19 продолжительностью от 4 до 12 недель;
3) постковидный синдром (post-COVID-19 syndrome) — жалобы и симптомы, которые развиваются во время или после COVID-19 и длятся >12 недель и не являются результатом другого диагноза.
Таким образом постковидный синдром (или ставший популярным термин «LongCovid») является общепризнанной социально-экономической и клинической проблемой. Постковидный синдром может возникнуть вне зависимости от того, в какой форме протекал COVID-19 у пациента: скрытой, легкой, средней, тяжелой или критической. Признаки постковидного синдрома можно разделить на несколько групп. К основным признакам нарушения общего самочувствия после COVID-19 относится выраженное снижение толерантности к физической нагрузке с эпизодами приступообразной выраженной слабости. Также могут развиваться различные варианты нарушения сна, в т.ч. бессонница, избыточная сонливость, инверсия сна (бодрствование ночью, сон днем); боли в мышцах. Среди психоэмоциональных нарушений в рамках депрессивное настроение, уныние, подавленность, меланхолия. В отдельных случаях постковидного синдрома: депрессивные состояния, суицидальные мысли, неустойчивое эмоционального фона с резкими перепадами настроения, низким самоконтролем поведения; панические атаки-приступы тяжелой тревоги в сочетании с другими признаками, такими как повышенное артериальное давление, удушье, тошнота, головокружение. К основным неврологическим проявлениям постковидного синдрома относятся интенсивные головные боли, которые могут быть постоянным или эпизодическими. Еще одним проявлением являются нарушения терморегуляции в виде субфебрильной температуры (37–37,5 градусов), или наоборот пониженной (до 36 градусов). Нарушение терморегуляции может сопровождаться чувством озноба, особенно по вечерам, ощущением мышечной дрожи, нарушением зрения по типу «затуманенности», светобоязнью, парестезиями с ощущением жжения, покалывания, ползания мурашек на поверхности кожи. Постковидный синдром может демонстрировать симптомы стойкого нарушения обоняния (по типу аносмии, гипосмии, парасмии, какосмии) и вкуса. Такие симптомы могут наблюдаться до нескольких месяцев.
Причины развития постковидного синдрома в первую очередь связывают с развивающейся дисфункцией ствола головного мозга, которая определяется способностью SARS-CoV-2 проникать в ствол головного мозга непосредственно через поверхностную экспрессию ангиотензин превращающего фермента 2 и, возможно, рецепторов нейропилина-1 (NRP-1) и запускать воспалительный процесс в клетках нервной системы. Сохраняющееся нейровоспаление при постковидном синдроме, сопровождается процессами окислительного дистресса, накоплением в структурах мозга альфа-синуклеина, индицировании локальных аутоиммунных реакций. Данные процессы являются ключевым условием для развития и прогрессирования нейродегенеративных процессов в центральной нервной системе, что повышает риск развития и/или ухудшения течения таких заболеваний, как болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и других вариантов деменции.
Таким образом, на сегодняшний день в научной литературе широко представлены случаи поражения структур центральной и периферической нервной системы, так или иначе ассоциированные с COVID-19. Основными известными механизмами повреждения неврной системы являются: цитокиновый шторм, прямое повреждающее действие вируса и аутоиммунное воздействие. Новые данные, полученные по мере динамического наблюдения за реконвалесцентами новой коронавирусной инфекции COVID-19, позволят объективно говорить о риске развития отдаленных последствий инфицирования SARS-CoV-2. Уже сейчас активно обсуждается вероятность отсроченных последствий COVID-19, связанная с бессимптомным персистированием SARS-CoV-2 внутри нейронов без явных клинических проявлений и возможно приводящие к нейродегенерации многие годы спустя.
В связи с этим абсолютно очевидна необходимость клинической настороженности в отношении возможного развития неврологических симптомов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, как в острый период заболевания, так и при динамическом диспансерном наблюдении лиц реконвалесцентов, а также потребность в дальнейшем развитии направления комплексных структурированных программ и алгоритмов медицинской реабилитации пациентов данного профиля.
Из спектра реабилитационных технологий применяемых при коррекции неврологических расстройств ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией следует особо выделить транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), магнитную стимуляцию высокой интенсивности, нервно-мышечную активацию с применением компьютерной стабилометрии с биологической обратной связью (БОС), функциональную электромиостимуляцию (ФЭС), TECAR-терапию, роботизированную активно-пассивную механотерапию, методы психокоррекции, лимфодренажную компрессионную прессотерапию и мн. др.
